Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà

(art. 4 L. 4.01.1968 n. 15 come modificato ed integrato dall'art.3 L. 127/97 e D.P.R. n. 403/98)

Io sottoscritto/a ...............................................................................................................................

nato/a a ................................................................................................ il ......................................

residente in ......................................................................................................................................

via/piazza .......................................................................................................... n° .......................

consapevole delle sanzioni penali di cui all'art.26 della L.15/68 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci e previamente informato, autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amm.vo ai sensi della L.675/96,

DICHIARO

• La mancata accettazione della presente dichiarazione sostitutiva costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art.3, comma 4, legge 127/97).
• L'autenticazione si omette ai sensi delle leggi n.127/97 e n.191/98. (Allegare copia di un documento di riconoscimento)